中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识

共识1

局部进展期直肠癌的定义为经影像学或病理检查发现的原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围有名结构(c/pT3-4b)或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移(c/pN1-2)而无远处转移(M0) 的距肛门12 cm以内的直肠癌。

共识2

推荐对每一例局部进展期直肠癌患者获得明确病理诊断后再进行治疗。对可能需要永久性造瘘的患者、接受新辅助放化疗的患者及需要与原发性腺癌以外的其他类型恶性肿瘤进行鉴别时，必须明确病理诊断。

共识3

局部进展期直肠癌治疗前临床分期具有重要的指导意义。① 对直肠局部的临床分期，直肠MRI在判断肿瘤侵犯深度、与盆腔结构关系及环切缘状况等具有显著的优势，推荐对每例局部进展期直肠癌患者常规采用。② 直肠周围淋巴结转移的判断是目前的难点，尚无可靠的影像学判断方法，目前仍以直肠MRI检查最常用。③ 推荐对每例局部进展期直肠癌患者至少行胸部CT、腹部CT或MRI检查排除远处转移。

共识4

局部进展期直肠癌新辅助放化疗后对放化疗疗效的判断目前尚无最佳的影像学手段，特别对于少量肿瘤细胞残留及影像学完全缓解方面有较大缺陷。直肠MRI仍然是目前推荐度最高、准确性相对最好、最常应用的影像学技术。

共识5

局部进展期直肠癌是多学科综合治疗在大肠癌治疗领域应用的最佳模式之一，通过多学科团队协作，改善了局部进展期直肠癌的治疗效果及生活质量，值得广泛推荐。

共识6

在国内二甲以上的医院基本均能够实现建立最基本的多学科团队对局部进展期直肠癌进行个体化多学科讨论，在有条件的三甲医院提倡建立更全面、覆盖面更广的多学科协作模式。

共识7

对于局部进展期直肠癌进行多学科讨论前必须对患者的临床病理信息进行全面收集，特别是影像学及病理学资料；在条件许可时推荐对每例局部进展期直肠癌进行多学科讨论；特别对分期、治疗方案选择和疗效评估等缺乏足够证据的病例及少见病例积极进行多学科讨论；鼓励在有争议领域开展各种类型的临床研究或临床试验。

共识8

对于局部进展期直肠癌，术前新辅助放疗或放化疗是目前最常用的标准治疗策略，其肿瘤学疗效及生活质量上均优于术后辅助放化疗。建议对每例局部进展期直肠癌评估新辅助放疗或放化疗的可行性。

共识9

对于局部进展期直肠癌选择术前治疗策略时，短程放疗及长程放化疗均是可选择的标准治疗策略，现有研究比较发现两者在局部控制率及长期生存方面差异无统计学意义。 在选择放疗方式时，更多的需要依据治疗目标进行选择，对初始肿瘤负荷较大、肿瘤外侵较明显时，长程放化疗降期效果更好，能够提供更高的肿瘤退缩及更高环切缘的阴性率；对于放化疗耐受性较差的患者或肿瘤局部外侵较不明显时，短程放疗费用低、时间短、耐受性更好，能够提高治疗的依从性。另外，考虑到长程放化疗肿瘤退缩程度更高，将获得更高的 pCR率，因此如果在获得pCR的治疗目标下可更多的考虑长程放化疗治疗。

共识10

对局部进展期直肠癌，以5-FU 为主的化疗药物与放疗的联合能够进一步改善局部控制率；相比术后放化疗而言，不良反应更小，耐受性好。然而，目前的证据主要支持5-FU单药与放疗的联合以改善局部控制率及提高肿瘤退缩率；对于奥沙利铂+5-FU与放疗的联合多数研究均未得出肯定的临床获益，同时合并了显著增高的不良反应，因此目前不推荐临床应用。

共识11

新辅助放疗或放化疗后与手术的时间间隔仍然是有争议的一个问题，对常规分割的新辅助放化疗患者，新辅助治疗与手术的间隔目前仍然以6~8周为主，在部分有获得pCR 希望或期望进一步退缩以提高保肛机会的患者中可以至多延长至12~14周；对采用短程放疗的患者，大部分仍然采用放疗结束后7~10d内进行手术切除的时间间隔。

共识12

在局部进展期直肠癌中，术后辅助放化疗较单纯手术治疗能显著降低局部复发率，对生存时间的改善不明确；但由于辅助放化疗疗效及患者生活质量均不如术前放化疗， 目前正逐步被术前新辅助放化疗所代替。由于分期不准或其他因素未能接受术前新辅助放化 疗的pT3-4N0-1局部进展期直肠癌可考虑接受辅助放化疗，但是对相对高位的pT3N0直肠癌辅助放化疗可选择性应用。

共识13

局部进展期直肠癌新辅助放化疗后达到持续cCR(12个月以上)的患者，采用watch-and-wait approach的非手术治疗策略是可选择的一个方案，肿瘤学效果与传统治疗策略相当，同时使患者获得更好的生活质量。但是必须严格判断达到持续cCR的病例，进行持续而密切的随访，必要时及时进行挽救性治疗； 对不能同时满足以上辑点的医院或患者不推荐采用非手术治疗策略。然而目前在cCR的判断、随访的间隔及随访项目、挽救性治疗的时机方面均未获得公认的方案，需要深入研究。

共识14

手术切除是局部进展期直肠癌患者获得根治的最重要的治疗手段之一。传统的各种手术方式均必须在全系膜切除的原则下进行操作，肿瘤患者的肿瘤部位、身体条件、外侵程度、术前治疗疗效等多个因素选择合适的手术方式，在保证肿瘤根治性切除的基础上， 尽量提高患者的生活质量。

共识15

直肠癌的微创手术技术主要包括腹腔镜手术及机器人手术，腹腔镜直肠癌根治术能否作为常规开展的标准手术方式之一存在一定争议，主要集中于术后样本对环切缘的完整性方面，而是多个临床研究尚未获得肿瘤学效果的结果。建议对有经验的腹腔镜外科医生可开展直肠癌的腹腔镜根治术，并严格掌握适应证；对于既往手术引起严重腹腔粘连，局部晚期疾病或急性肠梗阻或穿孔的患者，则不适宜行腹腔镜直肠癌手术。而达芬奇手术应根据各医院的实际情况进行开展，推荐在临床研究的基础上逐步累积治疗经验，同时亦要考虑患者经济支出的增加。

共识16

对于接受根治性TME手术的局部进展期直肠癌，术后标本的病理评估至关重要。采用标准化的预处理、固定及取材程序， 有助于准确评价手术切除的完整性、肿瘤浸润深度、环周切缘及淋巴结检出情况。特别对于接受新辅助放化疗的样本，需要结合病史对原肿瘤部位进行充分而广泛的取材，以全面评估肿瘤的退缩程度及残留肿瘤的范围、深度、周围组织反应等。建议对每例患者均进行环切缘的评估。

共识17

局部进展期直肠癌推荐建立标准化模块化的病理报告模式，包含对标本的大体描述、镜下分级及分型、切缘情况(上下切缘及环切缘)、淋巴结情况等；并报告病理学分期。 对接受新辅助放化疗的病例，除报告病理学分期外，需要对肿瘤退缩情况进行TRG分级。对有条件的单位可以选择性报告MSI、错配修复基因表达情况(MLH1、MSH2、MSH6及PMS2)和分子病理检测K-ras，N-ras及BRAF基因状态。

共识18

目前对于接受新辅助放化疗的局部进展期直肠癌TME根治术后是否需要进行辅助化疗意见并不统一。多数临床研究发现， 术后以5-FU为主的辅助化疗并未使患者获得显著的生活获益和降低远期复发率，但是在亚 组分析中发现肿瘤降期明显、高位直肠癌的患者能够获得3%~4%的生存获益。在这方面美国NCCN指南与欧洲ESMO指南均存在不统一的 意见。因此目前难以对新辅助放化疗后的直肠癌术后辅助化疗提供统一的共识，需要结合患者治疗后的身体耐受性、术前分期的严重程度、放化疗的敏感性、术后病理分期及其他分子特征对患者的药物敏感性和预后预测综合判断，选择是否需要接受术后辅助化疗。对于化疗方案，5-FU/LV、卡培他滨单药、FOLFOX 或XELOX方案都可作为新辅助放化疗后辅助化疗方案，并进行个体化选择。

共识19

局部进展期直肠癌治疗后的预后判断在后期的随访模式及复发病灶的及时处理至关重要。对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者而言，除了传统的TNM分期对患者的预后判断之外，放化疗后肿瘤的降期及病理学的TRG 评分均对预后预测有重要帮助。而且目前只有 pCR的患者能够获得一致而肯定的预后预测价值，其他临床指标的预后价值尚需进一步研究。对于肿瘤分子标志物对直肠癌放化疗敏感 性预测及预后预测的研究方兴未艾，但未获得临床广泛认可的依据，需要在后续研究中积极探索。

共识20

局部进展期直肠癌术后的定期随访至关重要，尽管目前没有公认的随访方案， 但是采用规范的随访方案进行定期随访比无序而随意的随访更有助于延长患者的OS。在随访方案的选择上比较多样，NCCN指南、ESMO 指南以及前瞻性临床试验的随访方案均可作为选择之一，对随访方案的依从性较选择某一种方案更重要。与结肠癌随访不同的是，肛指检 查、肠镜或直肠镜对吻合口的定期检查在直肠癌的随访中具有特殊的地位；特别对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者，除按照常规随访方案进行随访外，术后5年及以后的复发亦是需要关注的方面之一。

同时，由于直肠特殊的解剖部位，直肠癌术后或放化疗后均盆腔局部的功能损伤较大， 对患者肛门功能、泌尿生殖系统功能及造口的随访亦是重要内容之一。

节选自：《中国癌症杂志》 2017年第27卷第1期

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文章来源：肿瘤医学论坛