要点解析：2017 版直肠癌 NCCN 指南

恶性息肉（癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层 pT1）局部切除后病理提示高风险（切缘阳性、淋巴血管侵犯、分化程度差、sm3 等情况）患者的后续治疗一直是临床上比较有争议的问题。虽然 2016 版 NCCN 指南建议对具有预后不良的组织学特征者（病理提示高风险），即使术后追加了放化疗，也应该考虑行经腹直肠切除术以保证可以行淋巴清扫。

但是，2017 版指南给出选择性推荐。局部切除术后病理提示高风险患者放化疗以后根据情况可以有 3 种选择:（1）CR 患者监测随访（新推荐）；（2）追加经腹直肠切除术；（3）FOLFOX/CAPEOX 方案辅助化疗。这是 NCCN 指南首次推荐 CR 患者观察等待 (watch-and-wait），估计这个推荐很快会应用于其它不同分期直肠癌辅助治疗后的 CCR 患者。

虽然直肠癌目前利用 ERUS、CT、MRI 和 PET-CT 进行术前评估，评估的准确性有了明显的提高，但是仍然存在 20% 左右的评估不足和评估过度。由于直肠癌患者往往涉及到放疗，如果评估不足的患者术后追加放疗，术后放疗的患者急慢性毒副反应明显较术前放疗增加。如果评估过度，就存在过度的治疗。2016 版 NCCN 指南对术前评估 cT1-2N0M0，术后 pT3-4N0M0，均推荐术后放化疗。

然而，2017 版指南推荐：根据情况可以有 3 种选择：（1）监测随访（新推荐）；（2）辅助化疗（新推荐）；（3）辅助放化疗。临床医师可以结合患者情况，选择其中一种方案。从这里我们可以看出指南推荐放疗的力度明显下降（无论术前或者术后）。同时，笔者个人认为该条推荐还可以用于术前评估 T3 的患者，特别是 MRF 阴性 T3 患者建议不需要术前新辅助治疗，术后 pT3N0M0、CRM 阴性、即使术前没有新辅助治疗，建议不需要术后辅助放化疗，只需要监测随访。

此外 2017 版指南删除了「术前接受过辅助治疗的患者，无论术后病理分期情况如何，均因接受术后辅助治疗」的推荐。从这里我们可以理解，术后需不需要辅助治疗，主要根据术后的病理情况，和术前有无接受新辅助治疗无直接关系。

2017 版 NCCN 指南将 mCRC 新辅助化疗方案直接更新为 FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI，删除了分子靶向药物的推荐。我个人不赞同 NCCN 对于在新辅助化疗中完全删除靶向药物的更新。很显然，为什么不可切除的患者转化治疗可以推荐加分子靶向药物，而可切除患者不推荐，似乎存在矛盾。

mCRC 患者辅助治疗靶向药物的选择，不应该只根据肿瘤可不可以切除来选择需不需要加靶向药物，主要还要结合肿瘤的生物学行为，疾病的程度。个人建议参考 ESMO 指南的观点比较合理，一定要从「技术标准」和「预后信息」两个维度来参考决策，对于预后很差（评分 4～5 分）的技术上「可切除」mCRC，术前新辅助治疗不应该排除靶向药物，赞成陈功教授的观点。

2017 版 NCCN 指南中首次将免疫检查点抑制剂 PD-1 单抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab 推荐单独用于具有 dMMR/MSI-H 分子表型的，12 个月内进行 FOLFOX 或 CAPOX 治疗的，不可切除的 mCRC 的转化治疗或者辅助治疗。虽然很多学者认为 PD-1 单抗为正陷于治疗困境中的 mCRC 带来了突破性进展，它开启了免疫治疗的另一个新思路—基于基因/标志物富集的「精准」免疫治疗。

但是, 最近医学顶级期刊《柳叶刀》旗下的《TheLancet Oncology》近期报导了 Stéphane Champiat 和同事的一项新研究。该研究发现，部分肿瘤患者在接受了 PD-1/PD-L1 单克隆抗体治疗后，癌症的进展加速了，该篇报道引起了广泛的关注和 PD-1/PD-L1 研究人员的重视。

该项研究揭示了一小部分肿瘤患者使用 PD-1/ PD-L1 抗体后，呈现出疾病高度进展的模式（HPD）。HPD 结果与年龄显著相关，HPD 患者普遍年龄较大，尤其是 65 岁以上较多。数据显示，19% 65 岁以上的患者有 HPD，但只有 4% 的 64 岁以下患者有 HPD。这项发现引起了人们对老年患者（> 65 岁）治疗的关注。笔者对于 PD-1 / PD-L1 抗体单一治疗 mCRC 持谨慎乐观态度。希望后续进一步研究揭示这种现象的原因。

2017 版 NCCN 指南首次提出根据不同的分期采取不同的随访计划。对于 I 期患者推荐结肠检查随访就可以了。II、III 期患者术后 2 年内的胸腹部 CT 检查频率从原来推荐的 3~6 月/次降低到 6~12 月/次。随访计划的调整，更显示肿瘤防治的个体化。从这一点我们可以看到全球医疗正转入「价值导向」的模式。