金洁教授：急性髓系白血病诊疗新进展

AML是一组具有较高异质性的血液系统恶性肿瘤，故其危险分层的重要性毋庸置疑。除了既往的细胞遗传学分层外，目前极为强调对AML进行分子学危险分层。在AML分子学分层方面，此次EHA会议特别强调：除了既往常规检测的NPM1、CEBPA以及FLT-3突变外，还需完善TP53、ASXL1以及RUNX1突变，此3个基因的突变对于AML的分子学分层也极为重要。此外，值得注意的是：在AML疾病进展的过程中，应当对其基因突变进行动态随访。因为，某些基因突变可能在AML治疗及随访过程中消失，例如NMP1突变往往在达到完全缓解（CR）后便消失；而与之相反，某些基因突变（例如DNMT3A突变）则可能持续存在于AML的始终。当AML复发时，可能伴有新的基因突变出现。

另外，AML的克隆演变也是需要关注的问题之一，尤其对于复发的AML患者，临床上应当检测相关基因是否出现克隆演变，这关系到AML患者的预后。

    AML的克隆演变

1.FLT-3抑制剂

在AML治疗方面，本次EHA会议突出了FLT-3抑制剂的应用。研究显示：在DA方案的基础上加用FLT-3抑制剂索拉非尼（sorafenib）能明显延长AML患者的无病生存时间（EFS），但令人遗憾的是，其总体生存时间（OS）较之对照组未见显著差异。

另外一个值得引起关注的FLT-3抑制剂是Midostaurin（米哚妥林），该药于2017年4月28日被FDA批准用于伴有FLT-3突变的AML患者的治疗。相关研究显示：在DA方案的基础上加用Midostaurin，可使AML患者的EFS延长到17个月，而对照组患者的EFS仅为9个月，具有明显的统计学差异。Midostaurin的是5年EFS是27.6%, 对照组是19.3%，并且较之对照组而言，其OS也有一定程度的延长。

此外，另有三种新型FLT-3抑制剂正处于临床试验当中，我们期待其研究结果的出现。总之，对于伴有FLT-3突变的AML患者而言，新型FLT-3抑制剂的出现明显改善了其生存情况和预后。

2.其他新药

一直以来，DA方案是AML治疗的基石，其重要性不言而喻。但近年来的研究显示：在DA方案的基础上加用某些新药可进一步改善其生存结局。近年来涌现出来的新药有：IDH1/IDH2抑制剂、TP53突变的靶向药、凋亡相关的药物（例如MDM2抑制剂）、单抗类药物、免疫检查点抑制剂等。这些新药联合DA方案均可改善AML患者的生存情况。

本届大会报道了一组60~75岁患者（共309例）使用阿糖胞苷与柔红霉素混合的脂质体，称为CPX-351治疗的3期临床试验，对照组为DA方案，柔红霉素的剂量为60mg/M² ，d1-3，阿糖胞苷剂量为100mg/M² ，d1-7；治疗组使用100单位的CPX-351，d1, 3, 5，100单位的CPX-351相当于100毫克阿糖胞苷和44毫克柔红霉素，结果发现治疗组CR+Cri为47.7%，对照组为33.3%，OS也是获益的，此外，60天的死亡率由对照组的21.2%下降至13.7%，其他副作用相当。

CPX-351的治疗效果

AML患者的主要发病人群为老年人，随着AML患者年龄的增长，其基因突变的发生也更为频繁。本次EHA会议上的相关研究显示：对于70岁以上的老年AML患者，最为常见的基因突变有：TET2、TP53、ASXL1。这不同于其它的初发AML患者的基因突变（主要以FLT-3、NMP1以及DNMT3A突变）。基于此，国内可以进行老年AML患者的基因突变研究以明确其基因突变在不同地区的人群中是否存在差异。

老年AML相关基因突变