结直肠癌防治进展

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，全世界每年约有 120 万新发病例，约 60 万人死于该疾病。中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心在 CA Cancer J Clin 杂志发表的 2015 年中国癌症统计数据显示我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前 5 位，其中新发病例 37.6 万，死亡病例 19.1 万，已成为严重危害中国人健康的疾病。CRC 防治领域在 2015～2016 年度取得了一些较为显著的进展，笔者就此进行综述。

哈佛大学麻省总院（MGH）学者陈志辉在 2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关。该团队最近再次确定了阿司匹林在 CRC 一级预防中的价值。

分析美国两个最大的观察阿司匹林预防心血管疾病（CVD）作用的前瞻性研究入组病例的后续癌症发生率，发现定期服用阿司匹林与未定期服用者相比，总体癌症风险降低 3%，其中 CRC 风险降低最显著，达 19%。

2016 年美国疾病预防服务工作组专门颁布了相关指南。指南回顾了目前全球有关使用阿司匹林在 CVD 一级预防中带来癌症预防效应的多个大型随机对照研究（RCTs），发现 CRC 的 20 年死亡率在阿司匹林组显著降低，而且发现在服用阿司匹林 10～19 年后开始出现 CRC 发病率的下降。鉴于这些发现，指南中推荐 50～59 岁成年人，如果没有出血风险的因素、预期寿命在 10 年以上者，应该开始启动低剂量阿司匹林的治疗，并且应该服用至少 10 年，以期降低 CVD 和 CRC 的发病风险；指南同时也强调对于阿司匹林带来的出血及其他风险与获益，是很难准确评估的，需要具体化处理。

此外，2015 年欧洲癌症大会上的最新研究结果显示癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道的癌症，尤其是 CRC 患者的生存情况。目前全球正在开展多项临床研究验证这一结果。

腹腔镜结肠癌根治术已经作为一个标准的手术方式被广泛接受，但在直肠癌方面的应用，腹腔镜手术却一直没有大的进展，2015 年年初，COLORⅡ 研究在 NEJM 杂志发表，支持腹腔镜手术用于直肠癌根治切除。COLORⅡ 研究显示在直肠癌根治术的疗效方面，腹腔镜与传统开腹手术一样，某些方面甚至还有优势。

然而，2015 年 10 月另外两个类似研究在 JAMA 杂志报道了完全相反的结果，北美的 ACOSOGZ605 研究和大洋洲的 ALaCaRT 研究均未能证实腹腔镜直肠癌手术与传统开腹手术在肿瘤学疗效方面的非劣效性。

笔者所在中心联合北京地区直肠癌腹腔镜手术开展成熟的 6 家大型医院，于 2017 年初始开展一项多中心临床试验研究，采用非劣性、开放标签、随机对照的研究方法比较直肠癌开放性手术和腹腔镜手术的近期和远期疗效，并评价不同腹腔镜手术术式的治疗效果，希望能够制定符合中国直肠癌患者手术方式选择的标准，并进一步细化多种直肠癌腹腔镜手术方式的适应人群。

原发肿瘤的部位对 CRC 预后的影响无疑是 2015-2016 年度结直肠癌研究的热点，2016 年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告显示肿瘤部位是Ⅲ/Ⅳ期 CRC 独立的预后因素。在Ⅳ期 mCRC 中，右半、左半和直肠 3 个部位的患者，3 年生存率分别为 16%、26% 和 27%，也显示原发肿瘤部位是重要的独立预后因素。此外，相对于抗血管生成抑制剂贝伐单抗，抗 EGFR 靶向治疗的疗效和部位就存在很明显的关系，这必将对 CRC 现有的治疗方案选择产生深远的影响，而对于背后分子机制的探讨，也将使人们对肿瘤发生的异质性理解更为深入。

自 2015 年 6 月的 ASCO 年会，公布抗 PD－1 免疫治疗的研究结果——NCT01876511，ｍCRC 的免疫治疗迎来突破性进展以来，免疫治疗在 CRC 研究领域异军突起。直至近日，NEJM杂志报道了由 Steven Rosenberg 研究组的一项突破性研究，即第一个靶向 KRAS 突变细胞免疫治疗 mCRC 的成功案例，人们对于免疫治疗未来最终成功治愈多种癌症信心日益增强。免疫治疗也成功的引来了基于基因/标志物富集的「精准」时代。

总结 2015-2016 年度结直肠癌研究领域的进展，我们可以看到随着研究的深入，转化医学的价值已经初见端倪，肿瘤的防/诊/治业已向精准医学时代迈进！

本文作者：中国医学科学院肿瘤医院腹部外科 姜争 刘骞

来源：肿瘤时间